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오늘은 국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수처분 고지통보를 받았다가 당사에 사건을 의뢰하시어 건강보험공단의 부당이득금 환수처분에 대하여 이의신청을 한 결과 ‘인용’ 결정으로 환수처분에 대하여 취소처분을 받은 사례를 소개해 드리겠습니다. 사례 소개에 앞서 어떤 경우에 건강보험공단으로부터 부당이득금 환수처분을 받게 되는지 간단하게 살펴보고 가겠습니다. 국민건강보험법 제5조에 따르면, 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 하였습니다. 따라서 대한민국 국민이라면, 누구나 건강보험에 의무적으로 가입되어 직장가입자든 지역가입자든 보험료를 매월 납부하고 예기치 않은 상해를 입거나, 질병이 있어 병원 치료를 받게 되면, 그에 대한 보험급여 혜택을 받게 됩니다. 그러나 누구나 당연하게 건강보험에 가입이 되어있으니 병원치료를 받게 되면 보험급여 혜택을 받게 될 줄 알았는데 황당하게도 건강보험급여의 혜택을 받지 못하는 경우가 발생하기도 합니다. 그렇다면 어떤 경우 건강보험의 급여혜택을 받지 못하게 되는 지 살펴보겠습니다. 국민건강보험법 제53조 (급여의 제한) 제1항에는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 하였습니다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나, 고의로 사고를 일으킨 경우, 예) 운전 중 중대한 과실로 중앙선을 넘거나 신호를 위반하여 교통사고가 발생하여 다쳤을 경우 보험에 가입되어 있지 않아 건강보험으로 치료를 받은 경우 등이 있을 수 있습니다. 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우, 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우로 즉, 산재보험, 자동차보험 등으로 치료를 받아야 하는데 건강보험으로 치료를 받은 경우에 해당한다 할 수 있습니다. 제 2항에서는 ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 , 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. 하였습니다. 즉, 다른 곳에서 보험급여를 받은 경우 보상을 받은 비용을 제외한 만큼만 보험급여를 지급한다는 것입니다. 또한 제 3항에서는 ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 하였습니다. 다만, 월별 보험료의 총 체납 횟수가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. 하였습니다. 여기서 대통령령으로 정한 기간이상이란 국민건강보험법 시행령 제26조의 (급여의 제한) ① 법 제53조제3항 각 호 외의 부분 본문에서 “대통령령으로 정하는 기간”이란 1개월을 말하며, ② 법 제53조제3항 각 호 외의 부분 단서에서 “대통령령으로 정하는 횟수”란 6회를 말합니다. 다만, “대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우”란 세대의 소득이 100만원 미만이고, 재산세도 100만원 미만일 경우 사업자등록을 한 사업자에 소득이 없는 경우 등이 있고, 그 외 구체적인 내용은 공단이 정하고 있어 시간이 되면 나중에 자세히 알아보도록 하고, 이 시간에는 국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수처분 고지통보를 받았다가 당사에 사건을 의뢰하시어 건강보험공단의 부당이득금 환수처분에 대하여 이의신청을 한 결과 ‘인용’ 결정으로 환수처분에 대하여 취소처분을 받은 사례에 대하여 자세히 알아보겠습니다. https://youtu.be/FAKfxCg6qL0 의뢰인은 2021년11월15일부터 2022년2월25일까지 00대학병원 등에서 ‘흉강내로의 열린상처 없는 외상성 혈기흉’등의 상병을 치료하기 위해 건강보험공단으로부터 보험급여를 받았습니다. 그러나 공단은 의뢰인이 2021년5월15일08시15분경 오토바이를 운전하던 중 중대한 과실로 중앙선을 침범하여 반대차선에서 마주오던 차량과 충돌하는 교통사고로 발생한 상해라는 이유로 건강보험공단은 국민건강보험법 제53조 (급여의 제한) 제1항 1호를 근거로 공단부담금에 대한 부당이득금 환수조치 통보를 하였습니다. 사건을 의뢰받은 당사는 의뢰인은 사고 교통사고 발생당시 서행운전 중 이었고, 됫 차량에 진로를 양보하기 위해 중앙선을 살짝 넘었다가 다시 되돌아가는 과정에서 발생한 사고였다는 점, 의뢰인은 80대의 노인이라는 점, 도로사정이 좋지 않아 불가피한 상황이었다는 점 등을 들어 건강보험공단이 의뢰인에게 한 부당이득금 환수 조치는 부당하므로 취소하여야 한다는 취지로 이의신청을 하게 되었습니다. 그러나 건강보험공단은 교통사고 조사기록에 따르면, 의뢰인이 중앙선을 넘는 과실로 이건 사고가 발생하였으므로 교통사고처리특례법에서 정한 12대 중과실에 해당되어 이법 국민건강보험법에 따른 급여제한 대상에 해당되는바 의뢰인의 이건 보험사고와 관련된 보험급여를 제한한 것으로 부당이득금환수고지한 공단의 이건 처분은 정당하다고 주장하였습니다. 위원회의 판단은 달랐습니다. 의뢰인이 중앙선을 침범한 행위는 ‘교통사고처리특례법’ 제3조제2항 단서에 규정하고 있는 12대 위반 항목(무면허운전, 신호지시위반, 중앙선침범, 속도위반, 앞지르기위반, 건널목통과위반, 횡단보도상 보행자보호의무위반, 음주운전, 보도침범, 개문발차사고, 어린이보호구역위반사고, 화물낙하사고)에 해당하므로 특별한 사정이 없는 한 급여제한대상으로 봄이 타당하고, 공단이 의뢰인에게 한 공단부담금 35,560,000원을 부당이득금으로 결정하여 환수고지 한 이건 처분은 정당한 것으로 보인다. 그러나, 의뢰인은 중앙선 침범하게 된 원인이 순간적인 핸들조작 실수로 기인하였고, 나아가 중앙선 침범의 경우에는 순간적인 전방주시태만 내지는 운전부주의 등에 기인하여 발생한 것이라면, 이로 인하여 발생한 교통사고에 대해 보험급여까지 제한하는 것은 수진자에게 매우 가혹한 결과를 초래하게 되고, 수진자의 이건 교통사고의 중앙선침범행위를 사실상 보험사고를 유발한 것과 다름없이 평가받을 정도로 비난 가능성이 큰 것이라고 보기 어려운바, 공단은 이건 처분을 취소하여 수진자의 수급권을 보호함이 타당하다. 그렇다면, 신청인의 이 건 이의신청은 이유 있으므로 주문과 같이 의결한다 하였습니다. 이 사건 외에도 여론에 보도된 사례에 따르면, 교통신호를 위반 하였다는 사정만으로 건강보험공단이 보험급여를 제한한 것은 잘못 이라는 대법원 판례도 있습니다. 당시 “a"씨는 오토바이를 운전하던 중 정지신호를 위반하고 직진해 교차로에 진입하였으나, 마침 신호를 받고 좌회전하던 피해차량을 들이받는 교통사고가 발생하였습니다. 이 사건 역시 교통사고처리특례법 제3조제2항의 단서에 따른 12대 중과실로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따른 보험급여제한 사유에 해당되어 건강보험으로 치료를 받은 보험금에 대한 부당이득금 환수처분을 받게 되어 부당이득금 환수처분에 대한 취소 소송을 서울고등법원에 제기하였으나, 교통신호위반을 하여 발생한 교통사고로 치료를 받았다면, 이는 중대한과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우로 공단이 한 부당이득금 환수처분은 정당하다가 보았습니다. 그러나 대법원의 판단은 달랐습니다. “운전자가 교통신호를 위반해 운전하다가 교통사고를 일으켰다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험 급여제한 사유에 해당한다고 단정해서는 안된다.” 면서 “사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전능력과 교통사고 방지능력 등과 같은 사고발생 당시의 상황을 종합적으로 고려해 판단해애야 한다.”고 판시하였습니다. 즉, “a” 씨가 교통신호를 위반한 과실은 있지만, 사고경위 등에 비추어 “a" 씨가 순간적인 집중력저하나 판단 착오로 교통신호를 위반하였을 가능성도 배제할 수 없어 ”a" 씨의 부상이 중대한 과실로 한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우로 단정하기 어렵다.”면서 원심을 파기환송 했습니다. 따라서 건강보험공단으로부터 갑작스럽게 날아든 부당이득금 환수통보에 대하여 적극적으로 대응 하시어 불이익을 받는 일이 없도록 하여야 할 것입니다. 국가나 기관으로부터 위법. 부당한 처분이나, 억울하고 황당한 처분을 받으셨다면, 언제든지 연락주세요 당사는 20년간의 노하우와 실전을 바탕으로 의뢰인의 권익을 위해 최선을 다하고 있습니다. 이상 면허닷컴 이었습니다. |
